醫療保險

索償案例分享

披露全部事實之重要性

保險索償投訴局 (The Insurance Claims Complaints Bureau) 公布2007年索償投訴數字,醫療保險投訴四年間急增一倍至一百二十宗。大部分醫療保險的索償糾紛均與投保人沒有完全披露病歷有關。

以下是摘自保險索償投訴局的個案:

林小姐申報自己的健康紀錄良好,故此保險公司收取標準保費,接受林小姐投保住院保險。15個月後,林小姐因食道癌住院,保險公司拒絕其住院索償,理據是林小姐沒有在投保申請書上披露她是乙型肝炎帶菌者。林小姐雖然承認於投保時已經知道自己是乙型肝炎帶菌者,但卻不滿保險公司的賠償決定,認為根本沒有醫學證據證明食道癌與乙型肝炎有關,何況乙型肝炎帶菌者現時在香港十分普遍。

投訴委員會審閱林小姐的投保申請書時,留意到其中一條問題清楚問及:「閣下曾否患有乙型肝炎、接受相關治療或被證實為...乙型肝炎帶菌者?」林小姐回答「否」。雖然乙型肝炎帶菌者的病歷與食道癌的住院索償沒有直接關係,但是投訴委員會認為林小姐沒有披露的資料是重要事實,有可能改變保險公司收取標準保費費率的承保決定,故此贊同保險公司拒絕發放住院賠償。

其實,保險合約建基於信任,保險公司相信受保人會對投保事項提供準確和真實的資料,此乃「最高誠信」原則。沒有披露資料便是違反了此原則。

所以,為避免日後引起之糾紛,你可提醒客人於緊記以下事項:

  1. 填報投保申請書時,必須鉅細無遺,準確無誤地披露所有資料
  2. 如果投保人懷疑有關資料是否屬於重要事實,也應該予以披露
  3. 投保人雖然有提供驗身報告,但亦須披露過往的病歷紀錄
  4. 對於任何一條問題,若回答“是 / 有”,請詳列病史,包括
病者姓名
病發日期
病症
目前的情況
治療/ 藥物/ 檢查/ 手術
最後針織日期、醫生姓名、地址及電話等

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