醫療保險

索償案例分享

「醫院」之定義

上月李先生於打排球時,不慎扭傷了左膝肌肉,當時因感到劇痛以致他不能站立,於是被送往伊利沙伯醫院。李先生經醫生診斷後證實是前十字韌帶撕裂,並接受手術治療。於伊利沙伯醫院留院五天後,因傷勢好轉,被轉送往九龍醫院繼續休養十天。

李先生於九龍醫院出院後便向其投保的保險公司提出住院現金保障索償;惟保險公司只賠償李先生於伊利沙伯醫院留醫五天的住院現金賠償,並拒絕支付他被轉介入住九龍醫院十天的住院現金津貼,原因是九龍醫院並不符合李先生住院現金保障保單中「醫院」的定義。 

不少醫療保險計劃會為住院及手術開支,或住院現金提供賠償,以減輕對投保人住院期間所造成的財政負擔。一般來說,這些保險合約通常會列明醫院的定義為一個獲某國法律認可,並據此成立和領牌的機構,其具有為受傷及患病的付費住院人士提供護理和治療的能力,以及: 

  1. 擁有用作診斷和進行大型手術的設施;及 
  2. 由合資格註冊護士提供24小時護理服務;及 
  3. 由一位或以上的醫生負責監督;及 
  4. 其主要用途並非診所,或提供持續護理的院舍,或提供戒酒或戒毒服務的中心,或護理/休養/療養院舍,或復康中心,或安老院,或水療中心或同類機構。 

以李先生的個案為例,九龍醫院雖名為醫院,但其主要服務性質是為康復中的病人提供延續護理,加上李先生是因為復康而住院,而非接受治療,故已超出保險合約內對醫院的一般定義,所以保險公司拒絕了李先生於該段時間的住院現金賠償。 

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