醫療保險

索償案例分享

實際住院費用超過醫療保險之「住院及膳食費用」

林先生之主診醫生建議他於私家醫院照胃鏡。滿以為他的醫療保險可賠償大部份醫療費用(林先生醫療保險的「住院及膳食費用」之最高賠償為每日港幣1,580元),所以林先生選擇補貼小部份費用以入住較舒適的私家病房(每日港幣2,800元)而非半私家病房(每日港幣1,300元)。

林先生住院兩日,並於出院後向保險公司索償。本以為可獲賠償大部份醫療開支(港幣32,320元),怎料大出所料,林先生只獲賠償港幣18,238元,細分如下:

項目

最高賠償額 (港幣/元)

實際醫療開支(港幣/元)

林先生預計的保險賠償(港幣/元)

住院及膳食費用 每日$1,580 $5,600
($2,800 x 2 日)
$3,160
住院雜費 全額賠償 $10,000 $10,000
醫生巡房費用 每日$1,580 $5,000
($2,500 x 2 日)
$3,160
手術費 根據手術表賠償,最高限額為$260,000 $16,000 $16,000
總額   $36,600 $32,320

為甚麼林先生實際獲得之賠償遠比預期少?

在香港,手術費用及住院雜費一般是根據不同的住房級數而釐訂。賬單費用會隨著住房級數由大房至半私家病房至私家病房而增加。如林先生入住半私家病房,實際醫療開支便不會高達港幣36,600元。所以,市面上大部份醫療保險均列明,如受保人入住之病房房租高於保障限額表列明之「住院及膳食費用」保障額,醫院治療及服務之賠償將會按照比例調整。

坊間的醫療保險計劃會根據以下比例調整:

住院及膳食費用保障額/實際的每日病房房租 x 100%

所以,林先生所獲得的賠償為港幣$18,238元
〔即:港幣$32,320元 x(港幣$1,580元/港幣$2,800元)x 100%〕

為確保醫療開支能符合客戶的預期,我們建議客戶根據本身對住房級數的要求而選擇合適的醫療保險,並按照可享之「住院及膳食費用」保障額選擇病房。

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